Zoho Forms

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan (Diisi Petugas)
N/A
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi *
N/A
Tujuan Penggunaan Informasi *
N/A
Identitas Pemohon
Nama *
N/A
Alamat
N/A
Pekerjaan
N/A
No. Telepon/HP *
N/A
Identitas Kuasa Pemohon
(Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa)
Nama
N/A
Alamat
N/A
No. Telepon/HP
N/A
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN
*
N/A

(Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan)
C. KASUS POSISI

N/A
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN

Tanggapan atas keberatanpemohon informasi publik akan disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya keberatan
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
Tanda Tangan
N/A

E-Signature Field
Clear
Nama Petugas
N/A

Do not submit confidential information such as credit card details, mobile and ATM PINs, OTPs, account passwords, etc.Report Abuse

Error Occurred